De Universiteit van Victoria heeft donderdag een rapport uitgebracht na de opioïde dood van eerstejaars student Sidney McIntyre-Starko in januari 2024.
Het rapport doet 18 aanbevelingen voor de universiteit om de campus veiliger te maken, die de universiteit allemaal accepteerde.
“Zoals veel tragische gebeurtenissen, waren er verschillende punten waar, als de reactie anders was geweest, Sidney waarschijnlijk niet zou zijn gestorven”, aldus de samenvatting van het rapport.
Het rapport keek naar de tijdlijn op de nacht dat McIntyre-Starko stierf, de beslissingen die werden genomen en de gesprekken die werden gevoerd.
Op 23 januari 2024 was de 18-jarige een van de drie eerstejaars studenten die in de residentie woonden aan de universiteit die drugs gebruikte, waarvan ze wisten dat het kwam van de niet-gereguleerde drugsvoorziening in BC, het medicijn werd later bepaald als cocaïne met fentanyl.
Uit het rapport bleek dat er inconsistenties zijn in de rekeningen van hoe de drie studenten in het bezit kwamen van de drugs. Twee van de studenten die de drugs gebruikten met McIntyre-Sturko, zeiden aanvankelijk dat een vierde vriend een kartonnen container had gevonden op een trottoir in het centrum van Victoria met alcoholische koelers.
Die vierde persoon nam de doos terug naar de woning en toen ze wegging, vonden de drie studenten een flesje in de container met poeder erin en besloten het de volgende dag te proberen.
Het is echter niet duidelijk waar de medicijnen vandaan kwamen, aldus het rapport.
De volgende dag inhaleerden de drie studenten de drugs met behulp van een rietje in de toilet op de derde verdieping van de residentie van Sir Arthur Currie op de campus.
McIntyre-Starko en een andere student, die niet wordt geïdentificeerd, vielen bewusteloos en andere studenten op de vloer genaamd Campus Security.
De derde student, die ook niet wordt geïdentificeerd, nam het medicijn en werd niet bewusteloos en belde 911.
Volgens getuigen die campusbeveiliging noemden, dachten ze dat de twee meisjes aanvallen hadden. Beiden werden blauw, maar dat werd niet doorgegeven aan beveiligingsfunctionarissen toen ze kwamen opdagen, stelt het rapport.
Krijg wekelijks gezondheidsnieuws
Ontvang elke zondag het laatste medisch nieuws en gezondheidsinformatie die u wordt afgeleverd.
De derde persoon die de drugs had gebruikt maar niet onbewust was, vertelde de beveiligingsofficier dat de twee meisjes rond renden “spelen” toen ze instortten.
Toen de tweede beveiligingsofficier arriveerde, verklaart hij dat hij in staat was om ondiepe ademhalingen uit McIntyre-Starko te detecteren, maar hij kon geen pols detecteren.
Pas toen de derde persoon die de drugs gebruikte werd gevraagd of de andere twee iets namen dat ze zei: “Er is een grote kans dat ze iets hebben genomen.”
Dat is het moment waarop de beveiligingsofficieren nasale naloxon aan de twee studenten hebben toegediend, maar McIntyre-Starko wordt niet wakker en er werd ontdekt dat ze op een gegeven moment een hartstilstand had gehad, hoewel de exacte tijd onduidelijk is.
Ze werd met spoed naar het ziekenhuis gebracht en werd levenssteun opgezet.
Uit het rapport bleek dat hoewel belangrijke medewerkers op de hoogte werden gebracht van wat er die nacht gebeurde, niemand de leiding had over het sturen van een gecoördineerde reactie.
De Associate Director van Campus Security (ADCS) en de directeur van Student Life (DSL), bespraken de noodzaak van residentie-diensten om de familie van McIntyre-Starko te bellen, maar het rapport ontdekte dat de ADC’s ervan uitgingen dat personeel in studentenzaken zou werken wie het gezin zou noemen, maar wat duidelijk werd, is dat niemand die nacht deed.
“Dit betekende dat het grootste deel van de avond op 23 januari de ouders van Sidney, Caroline McIntyre en Kenton Starko, niet wisten dat hun dochter in kritieke toestand in het ziekenhuis was,” stelt het rapport.
De broer van McIntyre-Starko is ook een student aan UVIC en uiteindelijk werd hem verteld dat zijn zus in het ziekenhuis was. Hij haastte zich daar, maar het kostte hem een paar uur om haar te vinden en toen hij dat deed, ontdekte hij dat ze op een ventilator was geplaatst.
Vanwege de tijd was Caroline McIntyre niet in staat om naar Victoria te reizen tot de volgende ochtend op een veerboot. Kenton Starko was de stad uit tijdens een zakenreis.
“Vanaf het moment dat (een getuige) campusbeveiliging belde aan de eerste beveiligingsfunctionaris die op de 3e verdieping van Sir Arthur Currie aankwam, was iets minder dan vier minuten,” stelt het rapport.
“Vanaf het moment dat de eerste beveiligingsofficier op scène arriveerde totdat ze naloxon toedienden, was negen minuten. CPR werd begonnen op Sidney ongeveer 12 minuten nadat de eerste beveiligingsofficier arriveerde.”
Uit het rapport bleek dat als de beveiligingsfunctionarissen en first -responders wisten dat ze te maken hadden met een overdosis drugs, naloxon eerder zou zijn toegediend.
“Toen Sidney eenmaal een overdosis had op een opioïde, leidde de uitkomst van deze factoren ertoe dat Sidney de ademhalingsondersteuning en/of naloxon niet snel genoeg nodig had om haar leven te redden.”
De Universiteit van Victoria zei dat het zich inzet om de veiligheid op de campus te verbeteren en te voorkomen dat zoiets weer gebeurt.
“We hebben altijd informatie gehad voor studenten die beschikbaar zijn op onze website, het was waarschijnlijk niet op de beste locatie, het was waarschijnlijk niet zo relevant, en ik denk dat wanneer we naar de aard van deze crisis kijken, het voortdurend verandert,” zei universitaire president Kevin Hall.
“De kwestie van problemen en crises waarmee studenten op een universiteit worden geconfronteerd, verandert voortdurend, en we moeten voorbereid zijn, zoals de heer Rich ons eraan heeft herinnerd, behendig te zijn en ervoor te zorgen dat we ons kunnen blijven aanpassen en veranderen, om elke keer het beste te verschijnen.”
Het rapport werd uitgevoerd door de voormalige politiechef en advocaat van Abbotsford, Bob Rich, gedurende een periode van zes maanden en betrof interviews met meer dan 50 medewerkers, studenten, eerste responders en experts.
Het onderzoek van een lijkschouwer naar de dood van McIntyre-Starko zal later deze maand beginnen.
In een verklaring zei de vader van McIntyre-Starko dat ze het waarderen hoe grondig en attent rijk in zijn rapport zat.
“Hoewel het voor ons onmogelijk blijft om te begrijpen hoe de reagerende officieren niet beter waren voorbereid, reageerde de campusbeveiliging op een onbewuste persoon die slechts een week eerder zowel naloxon- als borstcompressies nodig had,” zei hij.
“De inconsistenties in de rekeningen van getuigen en beveiligingshulpverleners zullen beter worden onderzocht bij het onderzoek van de lijkschouwer van 28 april.
“We hopen dat de universiteit de aanbevelingen volgt. In het bijzonder verbeterde eerste hulptraining, en een goed geadverteerd medisch amnestiebeleid dat ervoor zou zorgen dat elke student de zorg ontvangt die ze nodig hebben wanneer drugsgebruik betrokken is. Studenten moeten ervan overtuigd zijn dat ze worden beschermd tegen disciplinaire actie.”
Starko zei dat ze ook verplichte reanimatietraining op alle middelbare scholen willen.
Hun andere aanbevelingen zijn te vinden op hun website.
“Het antwoord dat plaatsvond op de avond van 23 januari 2024, en in de daaropvolgende dagen en maanden was niet voldoende”, aldus het rapport.
“Reageren op een crisis vereist een constante evaluatie als de juiste stappen worden genomen en cursuscorrectie als ze dat niet zijn.
“Het is belangrijk erop te wijzen dat de vele veranderingen die de universiteit nu heeft aangebracht, aanzienlijk zijn.”
